Décret n°69-119 du 1 février 1969 FIXANT LES REGLES DE FONCT ст. Annexe I
Attestation d'assurance des personnes non salariées contre les accidents et les maladies professionnelles dans l'agriculture (art. 1234-9 du code rural).
Nom et prénom du souscripteur du contrat d'assurance ou de la personne responsable de l'affiliation :
Adresse du souscripteur du contrat d'assurance ou de la personne responsable de l'affiliation :
Adresse du siège de l'exploitation ou entreprise assujettie :
Numéro du contrat ou numéro d'affiliation :
Période de validité :
La présente attestation d'assurance n'implique qu'une présomption de garantie à la charge de l'organisme assureur.